Covid-19: Les conséquences socioéconomiques d’une crise sans précédent (1re partie)

Cet article est destiné à parta­ger et enrichir la réflexion sur la crise sanitaire que nous vivons et sur ses conséquences socioéconomiques, lesquelles laisseront probablement demain quelques traces. Je le fais en tant que médecin amené à soigner des patients, mais surtout en tant qu’épi­démiologiste et économiste.

Tout d’abord comme dans toutes les crises, personne n’avait prévu l’ampleur en termes de personnes in­fectées et l’impact économique direct et indirect.

Bien sûr de nombreux futuristes comme Bill Gates et d’autres avaient imaginé une 3e guerre mondiale non pas contre des extrémistes, mais contre un ennemi commun, à sa­voir un virus ou une bactérie. Mais l’ampleur des conséquences est au­jourd’hui concrète et non pas imagi­née. Analysons la situation d’un point de vue épidémiologique tout d’abord. Plusieurs éléments doivent être com­pris et analysés.

1- L’éclosion d’un phénomène épidémique (épidémie) n’est pas liée au nombre de cas, mais au niveau inhabituel de cas observés compa­rativement à une période spécifique précédente. De même une pandémie mondiale correspond à un phénomène inhabituel observé, mais non limité dans l’espace planétaire. C’est pour cette raison que l’OMS n’a pas parlé d’épidémie ou de pandémie au début, mais seulement le 11 mars 2020 soit près de 3 mois après la déclaration des cas de Covid-19 par les autori­tés chinoises. Il fallait connaître les chiffres réels dans chaque pays et la capacité du virus à toucher un nombre de plus en plus élevé de pays. Ce qui a permis dans la foulée de débattre du bien-fondé et du timing des actions de l’OMS et leur impact sur les décisions politiques des pays. Au moment où je rédige cet article, nous sommes mardi 7 avril 2020. A 18h, 1.184 cas sont déclarés au Maroc dont 90 décès, 93 guérisons, 5.437 prélèvements, et ce depuis le 2 mars 2020.
Que veulent dire ces chiffres et comment les interpréter au moment où le confinement est décidé à juste titre depuis le 16 mars. Comment les interpréter sachant que certaines personnes n’ont pas suivies de façon rigoureuse l’isolement sanitaire, car insuffisamment conscientes des en­jeux ?
Tout d’abord il faut comprendre que depuis deux semaines seulement, le Maroc a vu le nombre de nouveaux cas dépistés multiplié de façon expo­nentielle (toujours comparativement à la situation des deux premières se­maines de mars 2020). Ensuite nous sommes passés en une semaine d’une létalité de 2,75% à 7,6% le mardi 7 avril à 18h. Nous avons un taux de guérison de 7,7%. Un chiffre qui peut sembler très faible, mais qui est en réalité lié aux critères très stricts de guérison, à la stratégie de dépistage et également à la dynamique épidé­miologique actuelle. Tout cela ex­plique clairement que nous sommes entrés dans une nouvelle dynamique de l’épidémie en raison de l’impact des cas locaux communautaires, puis familiaux et d’autres facteurs de pro­gression du virus au sein de popula­tions jusque-là indemnes et donc vul­nérables.

2- Les modalités de transmission de ce virus, non maîtrisées totalement en termes de vitesse et de propaga­tion, ont créé une situation de pa­nique. En pratique, il faut comprendre que deux éléments sont à considérer le taux d’attaque du Covid-19 (30-40%) c’est-à-dire sa capacité à s’in­troduire dans une population cible et ensuite son taux de reproduction de base (2 à 3) c’est-à-dire sa capa­cité à se transmettre d’une personne à l’autre ou encore son effet multiplica­teur à partir d’un cas infecté.
Ce taux de reproduction de base que l’on appelle Ro = β. c.d (Béta=probabilité de transmission, c= taux de contact et d= durée de conta­giosité) détermine le pourcentage de population (P = 1 -1/R0) qui devrait être immunisé ou vacciné pour que l’épidémie s’arrête. Cela voudrait dire en pratique que cela correspond à un pourcentage entre 50 et 67% de la po­pulation à immuniser dans le cas du Covid-19, ce qui est un enjeu majeur sanitaire, social et économique. C’est probablement la raison pour laquelle certains pays comme l’Angleterre ou la Suède ont d’abord laissé l’épidémie évoluer avec sa propre dynamique et n’ont pas préconisé de confinement. Ce qui les conduit aujourd’hui à une situation problématique. Par ailleurs, il faut rappeler que plusieurs mala­dies infectieuses comme la rougeole, la variole ou l’hépatite virale B ont des taux de reproduction plus élevés et ont pu être contrôlées moyennant d’abord et avant tout une prévention primaire.

3- Le circuit de déclaration des cas suspects ou des cas probables, la stra­tégie de dépistage (ciblée avec défi­nition des cas suspects ou de masse), la sensibilité et la valeur prédictive positive des tests, la conscience de la population, les mesures politiques de protections individuelles et collectives et leur applicabilité expliquent aussi le nombre déclaré quotidiennement et l’ampleur du phénomène dans la population. Plus on dépiste avec fia­bilité, plus on a de chance de trouver des cas positifs et plus on diminue le risque de propagation en confinant et traitant les sujets positifs. Mais cela a un coût économique et implique la capacité du système de santé à gérer un flux élevé de cas détectés. C’est probablement le point sur lequel je souhaite une plus grande réflexion de la part des autorités publiques. Le dépistage doit être élargi (je ne parle pas de généralisation), je le dis et je l’ai recommandé. Comme expliqué précédemment, je suis convaincu que le gouvernement a pris les mesures fortes et progressives au bon moment et à ce titre il faut féliciter le Maroc. Néanmoins je voulais expliquer que lorsqu’une dynamique de cas locaux ou communautaires est installée (ce qui est le cas aujourd’hui), le contrôle épidémique est plus compliqué et nous pourrions nous attendre à 10 à 15 fois plus de cas (dont 20% graves) que le situation actuelle dans les 2 prochaines semaines si certains para­mètres ne sont pas maîtrisés.

4- Ce virus fait-il peur, car il tue­rait plus que les autres virus épidé­miques ? Là aussi il faut faire la dif­férence entre la mortalité, le nombre de décès rapporté à la population générale et la létalité plus pertinente dans le cas des épidémies (nombre de décès rapportés aux cas diagnos­tiqués). Dans le cas du coronavirus, la létalité moyenne varie de 0,3 à 8,3%. Un chiffre supérieur à celui de  la grippe saisonnière, mais bien infé­rieur à de nombreuses maladies infec­tieuses. Pourquoi cette variabilité ? Il est probable que cela s’explique non pas par la virulence du Covid-19, mais plus par la conjonc­tion de facteurs non médicaux: âge de la population atteinte, accessibilité aux services de santé, réactivité et qualité de l’offre de soins et politiques publiques en matière de santé.

Voilà quelques réflexions que j’ai jugé utiles de parta­ger pour participer à l’effort national. Néanmoins j’insiste sur le fait que nous sommes toujours en phase de croissance de l’épidémie et que pour éviter le débor­dement de l’offre de soins par une demande énorme nous devons stopper le cycle de transmis­sion en allant chercher et en confinant le maximum de personnes et sur­tout celles qui sont porteuses et ne le savent pas.

Il faut bien évidemment avoir une vision globale, car cette crise est sa­nitaire, mais avec des conséquences toutes aussi sérieuses sociales et éco­nomiques. Plus vite nous atteindrons le pic épidémique, plus rapidement nous contiendrons les cas «trans­metteurs», plus vite notre pays sor­tira d’une situation comme nous ne l’avons jamais vécu. Je le dis avec un esprit responsable et patriote eu égard aux efforts louables et à féliciter de l’état. Malgré ces efforts et malgré le sacrifice de milliers de professionnels de santé, si la population ne contri­bue avec une conscience et une res­ponsabilité collective en respectant le confinement strict, les conséquences sanitaires, sociales et économiques auront un prix lourd que notre pays devra supporter des mois, voire une ou deux années.

Deux axes d’intervention

Aujourd’hui, la probléma­tique n’est pas dans la surveillance épidémiologique, mais dans la capaci­té du système de santé à gérer la crise en termes de prise en charge médicale des cas compliqués. Deux axes au moins devraient être considérés:

1- La disponibilité du dépistage à travers le Royaume et la nécessité de son augmentation dans le but de mieux contrôler les cas trouvés posi­tifs asymptomatiques ou peu symp­tomatiques (réduction de la trans­mission). Il faut impérativement multiplier les centres de dépistages au niveau public et privé pour avoir une idée plus juste des cas positifs en circulation et nous permettre de mieux renforcer le confinement. Je pense que le ministère de la Santé a pris la mesure des choses et a décidé il y a quelques jours de permettre à 48 centres à travers le pays de faire le dépistage. Un exemple clair explique la situation: sur les 5.437 cas dépis­tés (à la date du 7 avril 2020 à 18h) dans le cadre de la définition des cas, 1.184 sont positifs, ce qui correspond à 21,7% de positifs parmi ceux dépis­tés et une létalité de 7,6%. Néanmoins combien de personnes ne veulent pas aller se faire tester au niveau des structures publiques ? Combien de personnes sont porteuses avec signes mineurs, n’ont pas été encouragées à se faire dépistées et qui souhaitent avoir un traitement, car il en existe un ? Combien de cas de transmission pouvons-nous éviter si nous dépistons les 2.200 cas potentiels que nous esti­mons selon les projections minimales épidémiologiques ?
Si nous adoptons un taux de repro­duction de 2,5 par semaine, cela cor­respond à une progression rapide dans les 30 prochains jours (entre 4.000 et 4.500 cas) si nous ne maîtrisons pas la propagation du virus. D’où l’impor­tance du confinement et des mesures barrières.
Si nous estimons à 20% le taux de cas compliqués nécessitant l’hos­pitalisation en milieu spécifique, cela correspond à 900 cas. Pour le dire au­trement, si nous dépistons plus, nous pouvons identifier les cas positifs bénins, ceux qui peuvent être suivis à domicile ou en milieu hospitalier de transition, ceux à risque d’évolution grave nécessitant les soins intensifs ou encore ceux qui seront mis sous pro­tocole thérapeutique spécifique. Ce qui est important c’est que nous pour­rions réduire la transmission, rendre le confinement plus efficient et strict le cas échéant. Comme déjà exprimé à plusieurs reprises, je recommande fortement un dépistage d’une partie de la population âgée adulte en com­mençant dans une première phase par exemple par les personnes ayant une maladie chronique comme le diabète, l’insuffisance respiratoire, l’HTA ou l’obésité avec des critères radiologiques et/ou biologiques par exemple. Cela signifie en pratique qu’il faudrait au minimum 100.000 et au plus 250.000 tests à effectuer dans les prochaines semaines si nous vou­lons élargir la base de dépistage.

2- Il faut renforcer l’organisation du parcours de soins entre le secteur public et privé hospitalier pour une prise en charge intégrée et efficiente aussi bien des cas bénins que des cas compliqués (l’offre de soins publics en termes de lits de soins intensifs ne pouvant pas assurer la prise en charge de l’ensemble des cas qui pourraient survenir si la dynamique épidémique se confirmait). Cela a commencé d’abord à Casablanca puis dans d’autres grandes villes et il faut féliciter et encourager ce partenariat solidaire et structurant. Dans les pe­tites villes ou en milieu rural les cas symptomatiques bénins pourraient se compliquer si le confinement n’est pas strict, car les moyens de prise en charge médicale sont moins dispo­nibles que dans les grandes villes et le taux de contacts entre personnes moins contrôlable.
Dans tous les cas, la décision de Sa Majesté de donner ses hautes ins­tructions pour mobiliser les militaires au côté du civil (public et privé) est cruciale. Cet aspect fondamental en termes de prévention secondaire nous oblige également à axer nos efforts:
– sur la prévention primaire et par­ticulièrement la communication sur les méthodes d’hygiène et de sécurité sanitaire,
– sur le dépistage non pas de masse, mais plus élargi qu’actuelle­ment ,
– le confinement strict maintenu encore 4 semaines au moins
– l’adoption du protocole thé­rapeutique avec les principes de pharmacovigilance et de précaution (hydroxychloroquine + azythromy­cine) dans les cas cliniques selon les critères décidés au niveau national.

Retrouvez la deuxième partie de cette tribune dans notre édition du 10 avril 2020

Auteur: hlafriqi
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