L’int\u00e9gration par le Minist\u00e8re de la sant\u00e9 de la premi\u00e8re ligne dans la riposte \u00e0 l’\u00e9pid\u00e9mie Covid-19 d\u00e9cid\u00e9e r\u00e9cemment constitue un tournant strat\u00e9gique positif. On ne combat pas une \u00e9pid\u00e9mie de cette ampleur avec uniquement le sommet de la pyramide du syst\u00e8me de soins (SAMU, urgences hospitali\u00e8res et services sp\u00e9cialis\u00e9s). En effet \u00ab la riposte contre le risque pand\u00e9mique exige l\u2019implication et la pr\u00e9paration de l\u2019ensemble du syst\u00e8me de sant\u00e9 \u00bb (voir le document de la Direction des Soins de Sant\u00e9 de Base \u00ab missions de la premi\u00e8re ligne dans le contexte Covid-19 et la lettre de la Direction G\u00e9n\u00e9rale de la Sant\u00e9 aux Directeurs r\u00e9gionaux).<\/p>\n
Le Collectif de d\u00e9fense du secteur public de la sant\u00e9 a depuis le mois d’avril 2020, \u00e9mis des observations critiques sur la gestion de l’\u00e9pid\u00e9mie et demand\u00e9 une approche plus globale impliquant la premi\u00e8re ligne (voir la \u00ab contribution de la premi\u00e8re ligne \u00e0 la continuit\u00e9 des services et \u00e0 la lutte contre l’\u00e9pid\u00e9mie de Covid-19 sign\u00e9e par 41 ONG et plusieurs dizaines de personnalit\u00e9s).<\/p>\n
Les documents du Minist\u00e8re de la sant\u00e9, cit\u00e9s plus haut, comprennent une s\u00e9rie de mesures qui constituent un programme ambitieux et d\u00e9taill\u00e9. L’application de ce programme sera une contribution importante aux mesures visant \u00e0 freiner la progression de l’\u00e9pid\u00e9mie. Gr\u00e2ce \u00e0 une prise en charge m\u00e9dicale pr\u00e9coce et de proximit\u00e9 des patients Covid+, elle permettra de r\u00e9duire la pression sur les urgences, de r\u00e9duire la proportion de patients n\u00e9cessitant des soins de r\u00e9animation et par cons\u00e9quent de faire baisser la mortalit\u00e9.<\/p>\n
L’application de ce programme va cependant se heurter \u00e0 de nombreuses difficult\u00e9s qu’il faut identifier de mani\u00e8re claire et pr\u00e9cise afin de les surmonter. Elle n\u00e9cessitera des moyens financiers et logistiques qui doivent \u00eatre mobilisables rapidement.<\/p>\n
1) Proc\u00e9der \u00e0 un rapide \u00e9tat des lieux de la premi\u00e8re ligne et des circonscriptions sanitaires<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n Les structures de premi\u00e8re ligne assurent une large couverture g\u00e9ographique. Elles sont compos\u00e9es dans le secteur public de 109 h\u00f4pitaux de circonscription (de taille et de services variables) et de 2200 centres de sant\u00e9 de base (avec pr\u00e8s de 1000 CSB ruraux n’assurant qu’une seule consultation m\u00e9dicale hebdomadaire) dans lesquels exercent pr\u00e8s de 2000 m\u00e9decins de sant\u00e9 publique et dans le secteur priv\u00e9 d’environ 3000 cabinets de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes de libre pratique.<\/p>\n Il y a eu\u00a0 au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies un recul en mati\u00e8re des soins de sant\u00e9 de base et une marginalisation de la premi\u00e8re ligne.<\/p>\n Les moyens mis \u00e0 la disposition de la premi\u00e8re ligne publique sont faibles. On note un probl\u00e8me aigu de manque de m\u00e9dicaments, en particulier pour le million de malades chroniques qui consultent dans le secteur public, une faiblesse des moyens de communication pouvant m\u00eame affecter les programmes pr\u00e9ventifs et un syst\u00e8me d’information fragment\u00e9 et plut\u00f4t\u00a0 orient\u00e9 vers le transfert des donn\u00e9es que pour aider \u00e0 la prise de d\u00e9cision.<\/p>\n Dans ce contexte, l’engagement des personnels est faible. Les personnels qui \u00e9taient fortement engag\u00e9s dans le pass\u00e9 sont aujourd’hui d\u00e9sabus\u00e9s et ont le sentiment d’\u00eatre d\u00e9laiss\u00e9s, sentiment renforc\u00e9 par la gestion de la premi\u00e8re phase de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie. Les diff\u00e9rents organes du Minist\u00e8re de la sant\u00e9 d\u00e9veloppent des strat\u00e9gies, programmes et plans qui ne tiennent insuffisamment compte de la r\u00e9alit\u00e9 du terrain et n\u2019associent que marginalement les professionnels de la premi\u00e8re ligne.<\/p>\n Un nombre r\u00e9duit de circonscriptions sanitaires sont fonctionnelles comme l’a montr\u00e9 l’\u00e9valuation effectu\u00e9e en 2015. La participation communautaire est quasi absente. Toutefois la situation est tr\u00e8s variable d’une circonscription \u00e0 une autre avec parfois des circonscriptions fortement impliqu\u00e9es dans la lutte contre l’\u00e9pid\u00e9mie et qui pourront servir d\u2019exemples mobilisateurs pour les autres.<\/p>\n La perception de la premi\u00e8re ligne publique par la population est variable selon les r\u00e9gions plut\u00f4t positive dans certaines r\u00e9gions, n\u00e9gative dans d’autres d’apr\u00e8s l’enqu\u00eate de l’INS de 2017 et le manque de m\u00e9dicaments est la premi\u00e8re insuffisance rapport\u00e9e par les citoyens.<\/p>\n Dans le secteur priv\u00e9, la premi\u00e8re ligne \u00e9tait quasiment ignor\u00e9e par le Minist\u00e8re de la sant\u00e9 dans la gestion de cette \u00e9pid\u00e9mie ainsi que par les programmes nationaux. Elle rencontre des difficult\u00e9s avec la CNAM et la fili\u00e8re m\u00e9decin de famille ne dispose pas des conditions permettant son d\u00e9veloppement comme fili\u00e8re privil\u00e9gi\u00e9e. L\u2019influence des laboratoires de m\u00e9dicaments y est importante et on note l’absence d\u2019un syst\u00e8me d’information communicant aidant \u00e0 la prise de d\u00e9cision..<\/p>\n 2) Les missions de la premi\u00e8re ligne dans le contexte Covid-19<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n Assurer la continuit\u00e9 des services de soins essentiels et courants.<\/p>\n Participer activement \u00e0 la campagne de promotion de la pr\u00e9vention et des mesures barri\u00e8re et au d\u00e9pistage des cas positifs (tests, contact tracing et\u00a0 tracking).<\/p>\n Prise en charge m\u00e9dicale pr\u00e9coce, en particulier pour les sujets \u00e0 risque et suivi \u00e0 domicile, selon les recommandations agr\u00e9\u00e9es \u00e9manant de l’INEAS.<\/p>\n Prise en charge des personnes Covid+ pr\u00e9sentant une forme pauci-symptomatique ou mineure et pr\u00e9sentant des facteurs de risque dans les h\u00f4pitaux de circonscription.<\/p>\n 3) Modalit\u00e9s de d\u00e9marrage du programme<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n Il est n\u00e9cessaire de mettre en place rapidement un circuit d’information fonctionnel visant tous les personnels concern\u00e9s (plus de 20000 personnes) , ainsi qu’un package d\u2019information et de formation sur le programme et sur les mesures d’application et de suivi..<\/p>\n En raison de la sp\u00e9cificit\u00e9 de chaque circonscription sanitaire, il est peu probable que le programme rencontre la m\u00eame r\u00e9activit\u00e9 partout en d\u00e9pit de l’urgence de la situation. Il est par cons\u00e9quent crucial de prendre appui sur les circonscriptions qui disposent d’un encadrement motiv\u00e9 et engag\u00e9 pour obtenir rapidement des exp\u00e9riences r\u00e9ussies. Ces derni\u00e8res supporteront et dynamiseront une g\u00e9n\u00e9ralisation positive du programme. Par cons\u00e9quent la communication sur les premi\u00e8res exp\u00e9riences positives permettra de montrer que le programme marche, et cr\u00e9era une dynamique positive \u00e0 m\u00eame d\u2019entra\u00eener les autres circonscriptions et d’obtenir l’adh\u00e9sion de la population. Un programme d\u2019accompagnement dynamique, diversifi\u00e9 mais harmonis\u00e9 sera n\u00e9cessaire pour lever les obstacles et maximiser les r\u00e9sultats.<\/p>\n 4) Besoins des circonscriptions sanitaires<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n Pour assurer la r\u00e9ussite du programme, des moyens ad\u00e9quats doivent \u00eatre mis \u00e0 la disposition de la premi\u00e8re ligne.<\/p>\n La disponibilit\u00e9 permanente des \u00e9quipements de protection individuelle (EPI) et des produits d’hygi\u00e8ne permettra aux personnels d’exercer dans des conditions de s\u00e9curit\u00e9 satisfaisantes. Les dispositifs m\u00e9dicaux n\u00e9cessaires \u00e0 la prise en charge des patients doivent \u00eatre fournis, en particulier des oxym\u00e9tries de pouls pour les CSB et des extracteurs d’oxyg\u00e8ne avec les accessoires n\u00e9cessaires pour les circonscriptions. Une gestion efficiente de la cha\u00eene d’approvisionnement et de l’utilisation de tous ces produits est n\u00e9cessaire.<\/p>\n Pour faire le suivi des patients \u00e0 domicile et pour assurer la circulation rapide de l’information entre les diff\u00e9rentes structures, il est indispensable que des moyens de communication (t\u00e9l\u00e9phone, tablette, internet sans fil) soient fournis rapidement \u00e0 toutes les circonscriptions avec un programme de couverture de l\u2019ensemble des CSB. Les op\u00e9rateurs t\u00e9l\u00e9phoniques qui ont sign\u00e9 r\u00e9cemment une convention avec le Minist\u00e8re peuvent \u00eatre sollicit\u00e9s pour contribuer \u00e0 la fourniture de ces mat\u00e9riels. Il est \u00e9galement n\u00e9cessaire d’assurer la disponibilit\u00e9 de moyens de transport op\u00e9rationnels.<\/p>\n Un programme sp\u00e9cial disposant des financements n\u00e9cessaires, visant \u00e0 am\u00e9liorer la disponibilit\u00e9 des m\u00e9dicaments dans les CSB et les h\u00f4pitaux de circonscription est \u00e0 \u00e9tablir. Une attention particuli\u00e8re doit \u00eatre accord\u00e9e aux malades chroniques dont le bon suivi permet de limiter le risque de complications en cas de contamination par le virus. Il permettra ainsi de regagner les points perdus de cr\u00e9dibilit\u00e9 et aura un impact positif sur l’engagement des personnels.<\/p>\n Pour faciliter le diagnostic des cas Covid+, il faut envisager la mise \u00e0 disposition encadr\u00e9e des tests rapides d’orientation diagnostique dans les CSB et chez les m\u00e9decins de libre pratique. Le stock actuel de tests rapides va s’\u00e9puiser au bout de quelques semaines. Il est n\u00e9cessaire de pr\u00e9voir de nouvelles commandes de tests rapides dans le cadre du programme mondial de l’OMS qui pr\u00e9voit 120 millions de tests rapides (ayant une sensibilit\u00e9 d’au moins 80 pour cent) au co\u00fbt de 5 dollars le test.<\/p>\n 5) Conditions pour la r\u00e9ussite du programme<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n L\u2019implication forte de l’ensemble des organes centraux et r\u00e9gionaux de l\u2019\u00c9tat est indispensable pour assurer la mobilisation de tous les moyens n\u00e9cessaires et ne doit pas se limiter seulement au Minist\u00e8re de la sant\u00e9.<\/p>\n Les Directions r\u00e9gionales de la sant\u00e9 sont appel\u00e9es \u00e0 jouer un r\u00f4le moteur, en collaboration avec les commissions r\u00e9gionales de lutte contre les calamit\u00e9s. Le parcours du patient Covid+ doit \u00eatre clairement d\u00e9fini, en identifiant les personnes ressources et les responsables, avec un syst\u00e8me de r\u00e9f\u00e9rence qui permet un transfert rapide en cas d’aggravation de l’\u00e9tat du patient. Ces Directions sont appel\u00e9es, en particulier \u00e0 assurer la circulation de l’information \u00e0 toutes les parties concern\u00e9es, \u00e0 veiller \u00e0 une gestion efficiente des EPI et des dispositifs m\u00e9dicaux permettant d’assurer leur disponibilit\u00e9, et \u00e0 mettre en place des canaux de communication entre les diff\u00e9rents professionnels et notamment entre m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et m\u00e9decins sp\u00e9cialistes.<\/p>\n L’implication de la soci\u00e9t\u00e9 civile dans la mise en \u0153uvre du programme peut apporter une pr\u00e9cieuse valeur ajout\u00e9e:<\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Participation active aux commissions r\u00e9gionales et locales multi sectorielles de gestion de l’\u00e9pid\u00e9mie<\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Participation \u00e0 la campagne nationale de pr\u00e9vention et de respect des mesures barri\u00e8re<\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Mobilisation de cadres exp\u00e9riment\u00e9s pour accompagner les circonscriptions sanitaires<\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Veille et suivi de l’application du programme<\/p>\n Une strat\u00e9gie de communication pertinente et bien cibl\u00e9e, en rapport avec les progr\u00e8s r\u00e9alis\u00e9s doit accompagner le programme<\/p>\n Des mesures incitatives et des gratifications pour les personnels qui s’engagent dans le programme contribueront \u00e0 la r\u00e9ussite du programme<\/p>\n 6) R\u00e9sultats attendus<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n Meilleure observance des mesures barri\u00e8re et la population sait \u00e0 qui s’adresser en cas de suspicion Covid.<\/p>\n Au moins 500 lits oxyg\u00e8ne sont fonctionnels dans les h\u00f4pitaux de circonscription.<\/p>\n Les cas asymptomatiques et pauci-symptomatiques sont suivis par les m\u00e9decins de premi\u00e8re ligne publics et priv\u00e9s, avec une prise en charge m\u00e9dicale pr\u00e9coce pour les cas avec facteur de risque. Les cas qui s’aggravent sont adress\u00e9s sans retard \u00e0 l’h\u00f4pital de r\u00e9f\u00e9rence. La pression sur le 190 et sur les urgences hospitali\u00e8res est r\u00e9duite, permettant une meilleure prise en charge des urgences. La prise en charge m\u00e9dicale pr\u00e9coce des cas Covid+ r\u00e9duit le recours \u00e0 la r\u00e9animation et permet de r\u00e9duire le taux de l\u00e9talit\u00e9.<\/p>\n La r\u00e9ussite de l’int\u00e9gration effective de la premi\u00e8re ligne publique et priv\u00e9e dans la strat\u00e9gie de lutte contre l’\u00e9pid\u00e9mie Covid-19 sera une \u00e9tape importante dans la mise en \u0153uvre du choix strat\u00e9gique de sant\u00e9 familiale et de proximit\u00e9.<\/p>\n Liste des signataires<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Hedi Achouri, m\u00e9decin<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Thouraya Annabi- Attia, m\u00e9decin<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Hedia\u00a0 Belhaj, m\u00e9decin<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Moncef\u00a0 BelHaj Yahia, m\u00e9decin<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Salah\u00a0 Ben Ammar Mohamed, professeur de m\u00e9decine, ancien ministre de la sant\u00e9<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Abdelmajid\u00a0 Ben Hamida, professeur de m\u00e9decine<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Habiba Ben Romdhane, professeur de m\u00e9decine, ancienne ministre de la sant\u00e9<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Nabiha\u00a0 Borsali-Falfoul, professeur de m\u00e9decine<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Bechir Boussalmi, m\u00e9decin, pr\u00e9sident de l’Association Maghr\u00e9bine de S\u00e9curit\u00e9 Sanitaire des Aliments (AMSSA)<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Moez Cherif, m\u00e9decin<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Abdelwahed El Abassi, m\u00e9decin<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Sihem Essafi, m\u00e9decin<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Sina\u00a0 Haj Amor, m\u00e9decin<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Selma Hajri, m\u00e9decin<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Mohamed Hsairi, professeur de m\u00e9decine<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Slim Kallel, universitaire<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Sonia Khalfallah, m\u00e9decin<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Fethi Letaief, m\u00e9decin<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Zahra Marrakchi, professeur de m\u00e9decine<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Skander Mrad, professeur de m\u00e9decine<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Jaouhar Mzid, m\u00e9decin<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Jamel Msallem, pr\u00e9sident de la Ligue Tunisienne des Droits de l’Homme<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Belgacem Sabri, m\u00e9decin<\/em><\/p>\n \u2022<\/strong><\/span> Mouna Sakly, m\u00e9decin<\/em><\/p>\n