{"id":115378,"date":"2021-04-22T11:00:32","date_gmt":"2021-04-22T15:00:32","guid":{"rendered":"https:\/\/linitiative.ca\/International\/la-blockchain-et-lintelligence-artificielle-au-service-de-lassurance-maladie\/"},"modified":"2021-04-22T11:00:32","modified_gmt":"2021-04-22T15:00:32","slug":"la-blockchain-et-lintelligence-artificielle-au-service-de-lassurance-maladie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/linitiative.ca\/International\/la-blockchain-et-lintelligence-artificielle-au-service-de-lassurance-maladie\/","title":{"rendered":"La blockchain et l\u2019intelligence artificielle au service de l\u2019assurance-maladie"},"content":{"rendered":"
\"La<\/figure>\n

La sant\u00e9 n\u2019est pas seulement un bien individuel, mais aussi un bien collectif, d\u2019autant que les ressources sont limit\u00e9es.<\/strong><\/span> <\/p>\n

\"Par<\/a>
Par Dr Ghanimi Rajae<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n

Il convient donc que l\u2019utilisation de ces ressources soit \u00e0 la fois efficiente et \u00e9quitable pour faire face \u00e0 une demande importante et croissante. Le nouveau plan strat\u00e9gique quinquennal de l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 vise \u00e0 garantir qu\u2019un milliard de personnes suppl\u00e9mentaires b\u00e9n\u00e9ficie de l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la couverture m\u00e9dicale Universelle, un milliard de personnes suppl\u00e9mentaires soit prot\u00e9g\u00e9s contre la maladie et un milliard de personnes suppl\u00e9mentaires jouit d\u2019un meilleur \u00e9tat de sant\u00e9. Pour atteindre cet objectif, diff\u00e9rents types de solutions sont n\u00e9cessaires et tous les moyens et supports disponibles doivent \u00eatre employ\u00e9s.<\/p>\n

Aujourd\u2019hui, nous sommes \u00e0 la crois\u00e9e des chemins, nous vivons une p\u00e9riode de transformation majeure. D\u2019une part, la mise en \u0153uvre de la r\u00e9forme du syst\u00e8me de protection sociale, tel que d\u00e9fini par Sa Majest\u00e9 le Roi, dans ses Hauts discours \u00e0 l\u2019occasion de la f\u00eate du Tr\u00f4ne et de l\u2019ouverture de l\u2019ann\u00e9e l\u00e9gislative actuelle. Et d\u2019autre part, la cyber transformation et la r\u00e9volution technologique qui envahissent notre quotidien, notre fa\u00e7on de vivre et de travailler, et m\u00eame la mani\u00e8re d\u2019exercer la m\u00e9decine, le patient lui-m\u00eame ne sera plus le patient d\u2019avant, surtout \u00e0 l\u2019\u00e8re de l\u2019auto mesure du soi \u00abquantified-self\u00bb. Cette cybervague serait-elle une nouvelle arme de r\u00e9gression sociale ? Ou, au contraire, un vecteur de modernisation et d\u2019efficacit\u00e9 pour l\u2019assurance-maladie ?<\/p>\n

L\u2019IA dans le domaine de la relation aux assur\u00e9s<\/strong><\/span><\/p>\n

L\u2019utilisation de l\u2019IA dans le domaine de gestion du front office est en plein essor dans le domaine de la s\u00e9curit\u00e9 sociale et sp\u00e9cialement de l\u2019assurance-maladie. L\u2019IA serait utile pour am\u00e9liorer les services d\u2019accueil des assur\u00e9s gr\u00e2ce \u00e0 une assistance automatis\u00e9e 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Gr\u00e2ce \u00e0 des assistants conversationnels intelligents dot\u00e9s d\u2019algorithmes capables de mimer le comportement humain et de r\u00e9pondre de mani\u00e8re autonome aux demandes des utilisateurs que ce soit en accueil physique ou en ligne.
L\u2019IA peut am\u00e9liorer la relation avec les assur\u00e9s sociaux, en mettant en place par exemple des chatbots o\u00f9 les utilisateurs peuvent converser avec les robots qui r\u00e9pondent \u00e0 la majorit\u00e9 de leurs questions.<\/p>\n

L\u2019IA et remboursement des prestations<\/strong><\/span><\/p>\n

L\u2019intelligence artificielle (IA) pourrait consid\u00e9rablement optimiser les modalit\u00e9s de gestion financi\u00e8re des prestations. Les techniques de reconnaissance automatique des documents (RAD), la lecture automatique des documents (LAD) et la reconnaissance optique de caract\u00e8res (OCR), permettent de digitaliser les flux de remboursement en direction de prestataires de soins ou des assur\u00e9s. Facilitant ainsi les processus du contr\u00f4le m\u00e9dical et de la liquidation des prestations.
L\u2019automatisation des processus permet d\u2019apporter plusieurs avantages, d\u2019abord, la r\u00e9duction du taux d\u2019erreur, la r\u00e9duction des d\u00e9lais de traitement, la r\u00e9duction des co\u00fbts de d\u00e9veloppement et bien s\u00fbr, une am\u00e9lioration de la productivit\u00e9. Les agents logiciels sont op\u00e9rationnels 24 h\/24, 7 j\/7, ce qui lib\u00e8re les collaborateurs des t\u00e2ches r\u00e9p\u00e9titives et chronophages pour consacrer davantage de temps aux activit\u00e9s plus complexes pr\u00e9sentant une valeur ajout\u00e9e. Le traitement des r\u00e9clamations est \u00e9galement un des atouts de l\u2019IA dans les organismes d\u2019assurance-maladie. En effet, certains algorithmes trient le courrier en fonction de la nature de la demande, qu\u2019il soit \u00e9crit, \u00e9lectronique ou des appels.<\/p>\n

IA et d\u00e9tection de la fraude<\/strong><\/span><\/p>\n

Aux armes traditionnelles dans la lutte contre la fraude \u00e0 l\u2019assurance-maladie, que sont l\u2019approche par \u00e9chantillonnage et les contr\u00f4le \u00e0 priori et a posteriori, s\u2019est adjointe une alli\u00e9e de taille: l\u2019intelligence artificielle.
Les nouveaux syst\u00e8mes de d\u00e9tection des fraudes se basent sur des algorithmes de l\u2019IA capables de rep\u00e9rer des op\u00e9rations suspicieuses dans un volume de donn\u00e9es. Ces algorithmes sont g\u00e9n\u00e9ralement de deux types :
1. Des algorithmes de d\u00e9tection de patterns de fraude d\u00e9j\u00e0 connus dans important volume de donn\u00e9es. Ce mod\u00e8le est doublement limit\u00e9, d\u2019abord, par un biais de circularit\u00e9, puisque les seuls sch\u00e9mas de fraudes recherch\u00e9s sont ceux pr\u00e9-identifi\u00e9s par l\u2019analyse humaine, et d\u2019autre part par le volume et la structuration des donn\u00e9es \u00e0 la disposition de l\u2019assureur.
2. Des algorithmes d\u2019IA fond\u00e9s sur des syst\u00e8mes autonomes d\u2019apprentissage automatiques (machine learning) et d\u2019exploration des donn\u00e9es (deep learning) visent \u00e0 combler les faiblesses du mod\u00e8le classique, notamment la capacit\u00e9 de d\u00e9tecter des sch\u00e9mas de fraude inconnus a priori \u00e0 partir de donn\u00e9es structur\u00e9es ou non.<\/p>\n

L\u2019IA et le Big-data dans la pr\u00e9vention m\u00e9dicale<\/strong><\/span><\/p>\n

Le monde entier \u00e9volue vers un nouveau paradigme \u00abl\u2019assurance-maladie est un partenaire\u00bb, ce qui implique un r\u00f4le actif dans la pr\u00e9vention plut\u00f4t que de maintenir le statut r\u00e9actif, celui d\u2019un payeur des prestations m\u00e9dicales. L\u2019activit\u00e9 de l\u2019assurance-maladie g\u00e9n\u00e8re une masse de donn\u00e9es incroyable, ces derniers peuvent \u00eatre utilis\u00e9es pour d\u00e9finir de mani\u00e8re pertinente des orientations d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision ou des r\u00e8gles d\u2019intervention pratique.
Ainsi, l\u2019IA et les applications mobiles rendent possibles des usages sant\u00e9 pertinents dans le domaine de la pr\u00e9vention des maladies, surtout pour changer des comportements de sant\u00e9 en transmettant r\u00e9guli\u00e8rement des messages personnalis\u00e9s selon le profil et les facteurs de risque de l\u2019assur\u00e9, surtout ceux atteints de maladies chroniques et co\u00fbteuses (profiling et ciblage). L\u2019analyse des donn\u00e9es permet une personnalisation des informations selon les profils, la d\u00e9livrance de feed-back, l\u2019envoi de courriels ou de SMS\u2026. D\u2019autres facteurs incitent les organismes gestionnaires de l\u2019assurance maladie \u00e0 utiliser Internet pour des interventions en promotion de la sant\u00e9 , car elle constitue un canal de communication de masse susceptible d\u2019augmenter la port\u00e9e des actions-intervention , uniformes et cibl\u00e9es \u00e0 un meilleur co\u00fbt.<\/p>\n

Blockchain et assurance-maladie<\/strong><\/span><\/p>\n

La blockchain n\u2019est pas synonyme du bitcoin, mais le concept a une multitude d\u2019impl\u00e9mentations dans diff\u00e9rents domaines, y compris l\u2019assurance- maladie. La technologie de blockchain peut aider les h\u00f4pitaux, les m\u00e9decins et les organismes gestionnaires \u00e0 acc\u00e9der aux donn\u00e9es des patients rapidement, en toute s\u00e9curit\u00e9, avec une grande tra\u00e7abilit\u00e9 et de mani\u00e8re compl\u00e8te, \u00e9vitant ainsi la r\u00e9alisation et la r\u00e9p\u00e9tition inutiles des bilans et des examens diagnostiques et le temps perdu dans le diagnostic . Les patients auront droit \u00e0 leurs propres donn\u00e9es et pourront les fournir en cas de besoin sans l\u2019aide d\u2019aucune agence externe. Les donn\u00e9es, partag\u00e9es sur un grand livre distribu\u00e9 et accessible \u00e0 tout moment par diff\u00e9rents intervenants dans le processus de remboursement et de la prise en charge des prestations, ce qui permet une ma\u00eetrise m\u00e9dicalis\u00e9e des d\u00e9penses. . Aussi, la perte de donn\u00e9es et de documentation serait presque r\u00e9duite \u00e0 z\u00e9ro.<\/p>\n

A retenir<\/span><\/strong><\/p>\n

L\u2019IA devient peu \u00e0 peu une technologie cl\u00e9 et incontournable dans l\u2019environnement de l\u2019assurance-maladie. Toutefois, parall\u00e8lement \u00e0 son impact positif, plusieurs d\u00e9fis se pr\u00e9sentent. Ils concernent principalement les limites et les risques li\u00e9s \u00e0 l\u2019IA, notamment la question de la confidentialit\u00e9, la s\u00e9curit\u00e9 des donn\u00e9es, la fiabilit\u00e9 des algorithmes, et enfin l\u2019\u00e9quilibre entre l\u2019automatisation des processus et le contr\u00f4le humain.<\/p>\n

M\u00e9decin sp\u00e9cialiste en m\u00e9decine du travail<\/strong>
Pr\u00e9sidente fondatrice de l\u2019association Hippocrate DS.<\/strong>
Ecrivaine et chercheuse, auteure de plusieurs articles sur la transformation digitale en sant\u00e9.<\/strong><\/p>\n

Auteur: ALM
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