{"id":23053,"date":"2019-03-20T16:20:00","date_gmt":"2019-03-20T20:20:00","guid":{"rendered":"https:\/\/linitiative.ca\/International\/dr-slaheddine-sellami-la-politique-kryptonite-de-notre-sante-publique\/"},"modified":"2019-03-20T16:20:00","modified_gmt":"2019-03-20T20:20:00","slug":"dr-slaheddine-sellami-la-politique-kryptonite-de-notre-sante-publique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/linitiative.ca\/International\/dr-slaheddine-sellami-la-politique-kryptonite-de-notre-sante-publique\/","title":{"rendered":"Dr Slaheddine Sellami – La politique : kryptonite de notre sant\u00e9 publique"},"content":{"rendered":"

Les crises se succ\u00e8dent,<\/strong><\/span> les drames se multiplient et les mauvaises nouvelles sont de plus en plus nombreuses. En se r\u00e9veillant, notre premier r\u00e9flexe est de guetter les m\u00e9dias pour lire ou \u00e9couter les potentielles actualit\u00e9s macabres.<\/p>\n

Ensuite, la journ\u00e9e d\u00e9file et les \u00e9missions t\u00e9l\u00e9vis\u00e9es traitant de ces nouvelles foisonnent;<\/strong><\/span> idem pour les diff\u00e9rentes stations de radio. Le soir, c\u2019est au tour des plateaux de t\u00e9l\u00e9vision. Ils r\u00e9unissent des experts, des politiciens et des journalistes pour expliquer, analyser et chercher les coupables.<\/p>\n

Au bout du compte, et apr\u00e8s une journ\u00e9e o\u00f9 nous sommes surexpos\u00e9s,<\/strong><\/span> un seul constat s\u2019impose : \u00e0 l\u2019optimisme irresponsable du gouvernement et des m\u00e9dias qui lui sont soumis, s\u2019oppose un pessimisme destructeur de l\u2019opposition. Et, finalement, rares sont les propos objectifs et constructifs.<\/p>\n

Il est vrai que la situation a commenc\u00e9 \u00e0 se d\u00e9t\u00e9riorer bien avant 2011,<\/strong><\/span> malheureusement, les personnes qui ont cru dans cette r\u00e9volution ont vite \u00e9t\u00e9 d\u00e9\u00e7u en raison de l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration de la d\u00e9t\u00e9rioration. La situation du secteur de la sant\u00e9 en est un exemple.<\/p>\n

Loin de l\u2019id\u00e9ologie, du parti pris et du corporatisme,<\/strong><\/span> il me parait important de retracer les \u00e9tapes qui ont conduit le secteur de la sant\u00e9 \u00e0 cette descente aux enfers. Ce secteur qui \u00e9tait (et qui peut continuer \u00e0 l\u2019\u00eatre) un secteur porteur, honorant la Tunisie moderne, a souffert d\u2019un ensemble de mauvaises d\u00e9cisions politiques difficiles \u00e0 corriger.<\/p>\n

La Sant\u00e9 et l\u2019Education sont deux secteurs qui ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9, d\u00e8s l\u2019Ind\u00e9pendance,<\/strong><\/span> de toute l\u2019attention de l\u2019Etat. Les projections se faisaient alors avec une vision \u00e0 long terme et une strat\u00e9gie claire. Cette combinaison a permis \u00e0 ses deux secteurs de performer dans la dur\u00e9e.<\/p>\n

Malheureusement, malgr\u00e9 la pr\u00e9sence d\u2019un personnel m\u00e9dical et de cadres param\u00e9dicaux de grande qualit\u00e9,<\/strong><\/span> les services offerts, ne r\u00e9pondent plus aux attentes du citoyen.
Le diagnostic est connu de tous.<\/strong><\/span> Plusieurs propositions ont \u00e9merg\u00e9 pour am\u00e9liorer la situation, mais rien n\u2019a \u00e9t\u00e9 fait. En effet, la volont\u00e9 politique est absente.<\/p>\n

Il y a quelques ann\u00e9es, le chef de l\u2019un des services hospitaliers,<\/strong><\/span> s\u2019adressant \u00e0 un ministre de la sant\u00e9 fraichement nomm\u00e9, avait dit \u00ab\u00a0 nous r\u00eavons d\u2019une sant\u00e9 qui nous rappelle celle d\u2019avant 1986 \u00bb. Il est \u00e0 noter qu\u2019\u00e0 cette \u00e9poque, ce chef de service \u00e9tait tr\u00e8s probablement un jeune r\u00e9sident. Plusieurs mauvaises d\u00e9cisions prises depuis cette date, nous ont conduits \u00e0 la situation dans laquelle nous nous trouvons aujourd\u2019hui.<\/p>\n

Voici quelques faits qui nous permettront peut-\u00eatre de voir plus clair dans l\u2019enchainement qui a conduit \u00e0 cette d\u00e9b\u00e2cle.<\/p>\n

    \n
  1. Au mois de F\u00e9vrier 1988,<\/strong><\/span> et apr\u00e8s une ann\u00e9e de diabolisation des patrons de la m\u00e9decine de l\u2019\u00e9poque, on d\u00e9cide d\u2019interdire le r\u00e9gime du plein temps am\u00e9nag\u00e9 qui permettait aux professeurs de m\u00e9decine d\u2019avoir une activit\u00e9 priv\u00e9e dans des cliniques agr\u00e9es. En contrepartie, ils renon\u00e7aient \u00e0 80 % de leurs salaires dans le public. Cette d\u00e9cision a \u00e9t\u00e9 suivie par le d\u00e9part massif d\u2019un grand nombre de chefs de service et de professeurs qui ont \u00e9t\u00e9 \u00e0 l\u2019origine de la cr\u00e9ation des diff\u00e9rentes facult\u00e9s de m\u00e9decine. Ils ont \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9s par des jeunes, certes comp\u00e9tents mais qui n\u2019avaient ni l\u2019exp\u00e9rience dans la direction des services, ni l\u2019aura de leurs ain\u00e9s. On ne le dira jamais assez, cette mesure populiste a fait beaucoup de mal \u00e0 la m\u00e9decine et a \u00e9t\u00e9 le d\u00e9but d\u2019un d\u00e9veloppement effr\u00e9n\u00e9 du secteur priv\u00e9.<\/li>\n
  2. Au d\u00e9but des ann\u00e9es 1990,<\/strong><\/span> et sous la direction de feu Dali Jazi, une r\u00e9forme des h\u00f4pitaux a \u00e9t\u00e9 initi\u00e9e. Il s\u2019agissait de la transformation des h\u00f4pitaux en entreprises publiques de sant\u00e9 (EPS). Cette r\u00e9forme \u00e9tait cens\u00e9e donner une certaine autonomie dans la gestion financi\u00e8re et administrative des h\u00f4pitaux. En m\u00eame temps, elle devait donner plus de responsabilit\u00e9s aux organes de gestion (conseil d\u2019administration, comit\u00e9 m\u00e9dical et directeur g\u00e9n\u00e9ral). Malheureusement, tr\u00e8s rapidement, les politiques ont vid\u00e9 cette r\u00e9forme de son sens en rendant tous ces organes de gestion consultatifs. Les budgets sont alors fix\u00e9s par l\u2019administration centrale, toutes les d\u00e9cisions importantes au niveau des EPS sont prises sans concertation, et les emplois administratifs pr\u00e9vus par la r\u00e9forme sont rest\u00e9s vacants. Avec le recul de toutes ces ann\u00e9es, on peut affirmer que cette r\u00e9forme a \u00e9t\u00e9 un \u00e9chec cuisant car elle n\u2019a r\u00e9alis\u00e9 aucun des objectifs annonc\u00e9s.<\/li>\n
  3. Jusqu\u2019au d\u00e9but des ann\u00e9es 1990,<\/strong><\/span> l\u2019h\u00f4pital public \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9 comme La r\u00e9f\u00e9rence. Tous les m\u00e9decins de renom exer\u00e7aient \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et toutes les nouvelles technologies \u00e9taient \u00e9valu\u00e9es dans le secteur public. Les h\u00f4pitaux \u00e9taient parfaitement \u00e9quip\u00e9s.
    Par ailleurs, il faut \u00e9galement noter que le d\u00e9veloppement du secteur priv\u00e9 a appauvri le secteur public. En effet, progressivement, l\u2019accroissement de la proportion de m\u00e9decins du secteur priv\u00e9 s\u2019est fait aux d\u00e9pens du secteur public. La carte sanitaire mise en place en 1990 permettait d\u2019avoir une bonne r\u00e9partition des \u00e9quipements lourds sur toute la r\u00e9publique. Rapidement, et sous l\u2019influence de certains lobbies, cette carte sanitaire n\u2019\u00e9tait plus consid\u00e9r\u00e9e comme l\u2019\u00e9l\u00e9ment essentiel pour autoriser l\u2019achat d\u2019un \u00e9quipement lourd. On note d\u2019ailleurs aujourd\u2019hui que 70 % des \u00e9quipements lourds en Tunisie se trouvent dans le secteur priv\u00e9 ; secteur qui ne traite que 30% \u00e0 35% de la population. Cette diff\u00e9rence de d\u00e9veloppement entre ces deux secteurs est un facteur d\u00e9terminant dans l\u2019appauvrissement du public.<\/li>\n
  4. Le retour vers l\u2019activit\u00e9 priv\u00e9e compl\u00e9mentaire s\u2019est fait d\u2019une mani\u00e8re progressive.<\/strong><\/span> Petit \u00e0 petit, cette activit\u00e9 a attir\u00e9 l\u2019immense majorit\u00e9 des professeurs et les maitres de conf\u00e9rences. Cette d\u00e9cision controvers\u00e9e, qui a beaucoup nuit au travail dans les h\u00f4pitaux universitaires, a \u00e9t\u00e9 rapidement \u00e9tendue aux h\u00f4pitaux r\u00e9gionaux dans le but d\u2019encourager les m\u00e9decins \u00e0 travailler dans les r\u00e9gions int\u00e9rieures. Ce fut un \u00e9chec cuisant. Ceux qui ont permis une activit\u00e9 r\u00e9mun\u00e9r\u00e9e au sein m\u00eame de l\u2019h\u00f4pital n\u2019ont pas mesur\u00e9 la gravit\u00e9 de cette d\u00e9cision. Elle \u00e9tait en effet \u00e0 l\u2019origine d\u2019une certaine forme de corruption dans le domaine de la sant\u00e9 et d\u2019une baisse de la qualit\u00e9 de la formation. Il aurait plut\u00f4t fallut am\u00e9liorer les conditions de travail dans les h\u00f4pitaux et augmenter la r\u00e9mun\u00e9ration du personnel soignant. Plusieurs propositions ont \u00e9t\u00e9 faites. Mais l\u00e0 encore, personne n\u2019a eu le courage de les appliquer.<\/li>\n
  5. Vers la fin des ann\u00e9es 1990,<\/strong><\/span> alors m\u00eame que les EPS avaient commenc\u00e9 \u00e0 d\u00e9gager des b\u00e9n\u00e9fices, \u00e0 investir dans l\u2019am\u00e9lioration des conditions de travail et \u00e0 acheter des \u00e9quipements, une d\u00e9cision du minist\u00e8re des finances a mis fin \u00e0 cette exp\u00e9rience en faisant supporter aux EPS les salaires des ouvriers ainsi que d\u2019autres charges. Cette d\u00e9cision a caus\u00e9 le d\u00e9but des difficult\u00e9s des EPS et le d\u00e9but de la politique de la sous-traitance. Dans les ann\u00e9es qui ont suivi, les exercices comptables de ces h\u00f4pitaux ont commenc\u00e9 \u00e0 \u00eatre d\u00e9ficitaires. Cerise sur le g\u00e2teau, le premier directeur g\u00e9n\u00e9ral qui a accus\u00e9 un d\u00e9ficit consid\u00e9rable n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 sanctionn\u00e9 ni m\u00eame rappel\u00e9 \u00e0 l\u2019ordre. Ceci a pouss\u00e9 tous ses successeurs \u00e0 suivre son exemple. Le d\u00e9ficit cumul\u00e9 des structures publiques a ainsi atteint 600 millions de dinars.<\/li>\n
  6. La cr\u00e9ation de la caisse nationale d\u2019assurances maladies en 2004 a \u00e9t\u00e9 salu\u00e9e par tous les professionnels de la sant\u00e9 ainsi que par tous les patients.<\/strong><\/span> Malheureusement, la d\u00e9cision d\u2019instaurer les trois fili\u00e8res, la cr\u00e9ation du forfait pour chaque h\u00f4pital, une tarification hospitali\u00e8re sans rapport avec les co\u00fbts r\u00e9els et la d\u00e9cision de rembourser de la m\u00eame mani\u00e8re certains actes (qu\u2019ils soient faits dans le public ou dans le priv\u00e9) ont transform\u00e9 cet outil. Il \u00e9tait en effet cens\u00e9 assurer l\u2019\u00e9gait\u00e9 de traitement vis-\u00e0-vis de la maladie entre les diff\u00e9rentes couches de la population. Mais il est vite devenu l\u2019instrument aggravant l\u2019in\u00e9galit\u00e9. Ainsi, la CNAM d\u00e9pense 664 DT\/ an pour un affili\u00e9 qui se soigne dans le secteur priv\u00e9 contre 286 DT \/ affili\u00e9 qui se soigne dans le secteur public ! C\u2019est ainsi que nos politiques ont sonn\u00e9 le glas de notre Etat providence en mati\u00e8re de sant\u00e9.
    Apr\u00e8s la r\u00e9volution, nous pensions pouvoir essayer de rattraper ces mauvaises d\u00e9cisions. Malheureusement, les choses ont \u00e9t\u00e9 de mal en pis. La situation s\u2019est en effet aggrav\u00e9e car d\u2019autres mauvaises d\u00e9cisions sont venues se greffer aux pr\u00e9c\u00e9dentes.<\/li>\n
  7. Les diff\u00e9rents changements de ministres de la sant\u00e9 n\u2019ont pas permis d\u2019avoir une certaine stabilit\u00e9.<\/strong><\/span> Sans nous attarder sur le degr\u00e9 de comp\u00e9tences des uns et des autres, ces changements ont \u00e9t\u00e9 accompagn\u00e9s dans plusieurs cas du d\u00e9part d\u2019un grand nombre de cadres sup\u00e9rieurs comp\u00e9tents du minist\u00e8re. Ces ressources ont \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9es par des recrutements partisans qui ne disposent ni de la comp\u00e9tence, ni de l\u2019exp\u00e9rience de leurs pr\u00e9d\u00e9cesseurs. Le Minist\u00e8re a ainsi perdu aujourd\u2019hui toute sa m\u00e9moire car le renouvellement a \u00e9t\u00e9 trop rapide. La continuit\u00e9 de l\u2019\u00e9tat ne s\u2019est mat\u00e9rialis\u00e9e que dans les accords sign\u00e9s avec la centrale syndicale, sans mesurer les r\u00e9percussions n\u00e9fastes sur les budgets de l\u2019\u00e9tat.<\/li>\n
  8. A l\u2019heure o\u00f9 la majorit\u00e9 des pays a \u00e9volu\u00e9 vers l\u2019informatisation et la digitalisation de l\u2019ensemble de leurs administrations (et en particulier de leur syst\u00e8me de sant\u00e9),<\/strong><\/span> en Tunisie on se d\u00e9marque. Nous avons en effet cr\u00e9\u00e9 un centre informatique propre au minist\u00e8re de la sant\u00e9 qui, non seulement a \u00e9t\u00e9 inefficace, mais qui a surtout \u00e9t\u00e9 un frein au d\u00e9veloppement de l\u2019informatisation. Il plane m\u00eame sur celui-ci des soup\u00e7ons de corruption. Son d\u00e9mant\u00e8lement est une urgence absolue. La digitalisation aurait permis d\u2019am\u00e9liorer nettement la gouvernance et de lutter contre les vols, la corruption et les malversations.<\/li>\n
  9. Apr\u00e8s la r\u00e9volution,<\/strong><\/span> et avec la faiblesse grandissante de l\u2019\u00e9tat, les syndicats sont devenus de plus en plus puissants. Ils ont r\u00e9ussi \u00e0 imposer bon nombre de leurs revendications et ont assur\u00e9 une impunit\u00e9 totale \u00e0 leurs adh\u00e9rents. Le laxisme s\u2019est aujourd\u2019hui d\u00e9finitivement install\u00e9. Le malade et l\u2019\u00e9tat ont \u00e9videmment \u00e9t\u00e9 les plus grands perdants.<\/li>\n
  10. A chaque probl\u00e8me rencontr\u00e9 et apr\u00e8s la survenance de chaque drame<\/strong><\/span> nos gouvernants r\u00e9agissent de mani\u00e8re primaire en limogeant les responsables alors m\u00eame que leurs comp\u00e9tences sont plus qu\u2019av\u00e9r\u00e9es. Et on ne tire aucune le\u00e7on de ces diff\u00e9rents faits dramatiques.<\/li>\n<\/ol>\n

    Le drame r\u00e9cemment survenu dans un h\u00f4pital de la capitale en est un \u00e9ni\u00e8me exemple.<\/strong><\/span> N\u2019aurait-il pas \u00e9t\u00e9 plus logique d\u2019attendre les conclusions de l\u2019enqu\u00eate et d\u2019\u00e9valuer ensuite les responsabilit\u00e9s de chacun ? A cette attitude cens\u00e9e et juste, nos gouvernants ont (une fois de plus h\u00e9las) pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 l\u2019impulsion du populisme st\u00e9rile. Des solutions techniques existent, elles auraient d\u00fb \u00eatre prises avant m\u00eame la survenue du drame.<\/p>\n

    Encore une d\u00e9cision inopportune<\/strong><\/span> celle d\u2019organiser les assises g\u00e9n\u00e9rales de la sant\u00e9 alors que le dialogue soci\u00e9tal vient de se terminer apr\u00e8s cinq ans d\u2019un travail colossal qui a regroup\u00e9 professionnels et soci\u00e9t\u00e9 civile et qui a d\u00e9bouch\u00e9 sur d\u2019excellentes recommandations. Cette d\u00e9cision ne pourrait s\u2019expliquer que par la volont\u00e9 de profiter de ce drame pour marquer des points dans le cadre de la campagne \u00e9lectorale!\u00a0<\/p>\n

    Il me parait \u00e9vident que ni les moyens financiers,<\/strong><\/span> ni m\u00eame les proc\u00e9dures de la bonne gouvernance ne peuvent venir \u00e0 bout des probl\u00e8mes de la sant\u00e9 sans une v\u00e9ritable lutte contre la corruption et sans une volont\u00e9 politique r\u00e9elle d\u2019apporter des solutions efficaces. Les tunisiens doivent savoir que les maux de la sant\u00e9 ont pour origine une d\u00e9cision politique inavou\u00e9e et une orientation non assum\u00e9e de d\u00e9truire ou au moins d\u2019affaiblir le secteur public. Celui-ci n\u2019aurait plus pour mission que de traiter les pauvres, pendant que les citoyens ais\u00e9s s\u2019adresseraient au secteur priv\u00e9.<\/p>\n

    La r\u00e9forme doit \u00eatre globale et profonde:<\/strong><\/span> am\u00e9liorer les finances des h\u00f4pitaux , donner une r\u00e9elle autonomie aux EPS avec des objectifs r\u00e9alisables tout en sanctionnant les mauvais gestionnaires , changer la gouvernance de la CNAM et les accords entre celle-ci et le MSP , informatiser tout le parcours des soins pour limiter vol , corruption et mauvaise gestion et am\u00e9liorer la r\u00e9mun\u00e9ration du personnel tout en interdisant l\u2019activit\u00e9 priv\u00e9e et en introduisant la notion de contrat-objectif pour chaque unit\u00e9 hospitali\u00e8re.<\/p>\n

    Cette r\u00e9forme ne peut se faire que par un \u00e9tat fort qui met l\u2019int\u00e9r\u00eat des patients au-dessus de toutes les consid\u00e9rations .<\/p>\n

    Sans un sursaut de la population, de la soci\u00e9t\u00e9 civile et des professionnels,<\/strong><\/span> l\u2019un des grands acquis de la Tunisie moderne, \u00e0 savoir un secteur \u00ab sant\u00e9 publique \u00bb performant et au service de tous, risque de dispara\u00eetre \u00e0 jamais.<\/p>\n

    Docteur Slaheddine Sellami<\/strong>
    \u00a0<\/p>\n

    Auteur:
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