{"id":89307,"date":"2020-06-17T11:05:00","date_gmt":"2020-06-17T15:05:00","guid":{"rendered":"https:\/\/linitiative.ca\/International\/covid-19-le-doute-bon-et-mauvais\/"},"modified":"2020-06-17T11:05:00","modified_gmt":"2020-06-17T15:05:00","slug":"covid-19-le-doute-bon-et-mauvais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/linitiative.ca\/International\/covid-19-le-doute-bon-et-mauvais\/","title":{"rendered":"Covid-19 – Le doute : Bon et mauvais"},"content":{"rendered":"

Par Slim<\/a><\/strong><\/em><\/span> Karem<\/a>. Chirurgien des h\u00f4pitaux au CHU de Clermont-Ferrand –<\/strong><\/em><\/span> A l\u2019oppos\u00e9 de la religion par d\u00e9finition dogmatique, la science est intrins\u00e8quement li\u00e9e au doute. Claude Bernard \u00e9crivait que \u00able vrai savant ; il doute de lui-m\u00eame et de ses interpr\u00e9tations, mais il croit \u00e0 la science\u00bb[1]<\/sup><\/strong><\/span>. Ainsi, le \u00abdouteur scientifique\u00bb n\u2019est pas le \u00abdouteur sceptique\u00bb. Pour Anne Fagot-Largeault : \u00abla diff\u00e9rence entre scepticisme dogmatique et doute scientifique est que le sceptique s\u2019installe dans le doute, tandis que pour le scientifique le doute est temporaire, c\u2019est la suspension qui \u00e9vite de juger trop vite et \u00e0 tort, c\u2019est une \u00e9preuve \u00e0 traverser\u00bb[2]<\/strong><\/sup><\/span>. Cette distinction rejoint ce que l\u2019on peut appeler le \u00abbon doute\u00bb et le \u00abmauvais doute\u00bb[3]<\/strong><\/sup><\/span>.<\/p>\n

1. Le mauvais doute<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n

Le mauvais doute est le scepticisme. Le sceptique ne croit pas \u00e0 la science. Il doute de toute autre opinion qui n\u2019est pas la sienne. Le scepticisme a pris une ampleur sans pr\u00e9c\u00e9dent depuis quelques ann\u00e9es du fait des r\u00e9seaux sociaux (twitter, facebook, linkedin, etc.). Ces r\u00e9seaux font que n\u2019importe quelle opinion exprim\u00e9e par l\u2019interm\u00e9diaire d\u2019un clavier d\u2019ordinateur ou l\u2019\u00e9cran d\u2019un smartphone, peut avoir une diffusion plan\u00e9taire. De l\u2019information \u00e0 l\u2019intox, le raccourci est rapide et facile. Nous assistons ainsi \u00e0 l\u2019explosion des \u00abv\u00e9rit\u00e9s alternatives\u00bb et des \u00abfake news\u00bb (ou en bon n\u00e9ologisme fran\u00e7ais les \u00ab infox\u00bb). L\u2019actuel Pr\u00e9sident des Etats-Unis en a m\u00eame fait sa marque de fabrique: les \u00abAlternative facts\u00bb.<\/p>\n

Sont remis en question par lobbys industriels, religieux ou id\u00e9ologiques, voire par de simples mortels: les effets du r\u00e9chauffement climatique (ce n\u2019est pas vrai), la vaccination (dangereuse pour la sant\u00e9), la nocivit\u00e9 du tabac ou de l\u2019amiante (pas certaine), la th\u00e9orie de l\u2019\u00e9volution (invent\u00e9e par Darwin), l\u2019aventure lunaire (l\u2019homme n\u2019a jamais march\u00e9 sur la lune, tout \u00e7a c\u2019est du cin\u00e9ma), les attentats du 11 septembre (dont seraient responsables les services secrets am\u00e9ricains ou Isra\u00ebl, c\u2019est selon). Et la liste est longue, le dernier exemple est la crise sanitaire de la Covid-19. Le SRAS-Cov-2 aurait \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 par les laboratoires pharmaceutiques pour ensuite vendre le vaccin (d\u00e9j\u00e0 pr\u00eat) au niveau plan\u00e9taire, ou alors la Covid-19 a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e par les pays riches contre les pays pauvres (la suite a montr\u00e9 qu\u2019\u00e0 l\u2019inverse, ce sont les pays riches qui en ont pay\u00e9 le plus lourd tribut).<\/p>\n

L\u2019argument est toujours le m\u00eame: il reste un doute\u2026\u00a0 C\u2019est le r\u00e8gne de la \u00abv\u00e9rit\u00e9 alternative\u00bb. C\u2019est le r\u00e8gne du \u00abcomplotisme\u00bb.<\/p>\n

Ce \u00abmauvais doute\u00bb se nourrit de l\u2019autocritique, la transparence et la correction permanente (le bon doute) propres \u00e0 la science. D\u2019autant que la science accepte l\u2019incertitude tout en s\u2019effor\u00e7ant d\u2019identifier, mesurer, \u00e9valuer, les risques sans les dissimuler.<\/p>\n

2. Le bon doute<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n

Douter (\u00e0 bon escient) ici, c\u2019est suspendre son jugement (une expression emprunt\u00e9e par Descartes), en attendant un meilleur niveau de preuves scientifiques. A l\u2019oppos\u00e9 du doute sceptique il s\u2019agit d\u2019un doute cherchant la v\u00e9rit\u00e9.<\/p>\n

Le temps du \u00ab bon doute \u00bb n\u2019est pas celui des media, de la t\u00e9l\u00e9vision, des r\u00e9seaux sociaux ou de la course vers l\u2019innovation. La recherche de la v\u00e9rit\u00e9 doit r\u00e9pondre \u00e0 des crit\u00e8res de qualit\u00e9, et \u00eatre indemne de tout conflit d\u2019int\u00e9r\u00eat. En m\u00e9decine, la r\u00e9ponse \u00e0 nos doutes prend la forme d\u2019\u00e9tudes scientifiques rigoureuses : Essais randomis\u00e9s (comparaison de deux traitement par tirage au sort), m\u00e9ta-analyses (sommes des r\u00e9sultats de plusieurs \u00e9tudes), de grandes \u00e9tudes \u00e0 large \u00e9chelle. Il s\u2019agit ni plus ni moins de la m\u00e9decine factuelle c\u2019est \u00e0 dire une m\u00e9decine fond\u00e9e sur les preuves (en anglais evidence based medicine).<\/p>\n

Le \u00abbon doute\u00bb est quotidien en m\u00e9decine : en une journ\u00e9e nous sommes amen\u00e9s \u00e0 prendre des dizaines d\u00e9cisions diagnostiques, th\u00e9rapeutiques, pronostiques dont certaines reposent sur un faible niveau de preuves qui devraient nous amener \u00e0 concevoir des \u00e9tudes scientifiques pour r\u00e9pondre \u00e0 nos questions.<\/p>\n

Prenons deux exemples de \u00abbons doutes\u00bb r\u00e9cents en chirurgie digestive et dans le cadre de l\u2019actuelle pand\u00e9mie Covid-19<\/p>\n

\u2022 Premier exemple<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n

De la m\u00eame mani\u00e8re que les autres domaines de l\u2019industrie ou des services, la m\u00e9decine et particuli\u00e8rement la chirurgie n\u2019ont pas \u00e9chapp\u00e9 \u00e0 la \u00abvague\u00bb robotique. La chirurgie robotique fait partie des innovations technologiques les plus marquantes de ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Pr\u00e8s de 15 000 publications y ont \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9es. Mais on peut relever que les essais randomis\u00e9s de bonne qualit\u00e9 m\u00e9thodologique et sans conflit d\u2019int\u00e9r\u00eat sont rares. Il reste possible que la chirurgie robotique ait un avenir, mais le \u00abbon doute\u00bb est l\u00e0. Malgr\u00e9 l\u2019explosion plan\u00e9taire du nombre de robots achet\u00e9s dans diverses sp\u00e9cialit\u00e9s chirurgicales (et tr\u00e8s r\u00e9cemment en Tunisie) et malgr\u00e9 \u00abl\u2019intuition\u00bb des experts, il existe un faible niveau de preuves de la sup\u00e9riorit\u00e9 de la chirurgie robotique par rapport \u00e0 la chirurgie la paroscopique conventionnelle, quelle que soit la sp\u00e9cialit\u00e9 chirurgicale[4,5]<\/strong><\/sup><\/span>.<\/p>\n

Dans cette situation, le \u00abbon doute\u00bb est associ\u00e9 \u00e0 une probl\u00e9matique \u00e9conomique majeure car le robot est on\u00e9reux pour la Soci\u00e9t\u00e9. Le \u00ab bon doute \u00bb doit nous encourager \u00e0 mener des \u00e9tudes \u00e0 grande \u00e9chelle prenant en compte des crit\u00e8res de jugement objectifs, l\u2019int\u00e9r\u00eat des patients et les rapports co\u00fbt-efficacit\u00e9 et co\u00fbt-utilit\u00e9 de cette innovation.<\/p>\n

\u2022 Deuxi\u00e8me exemple<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n

La pand\u00e9mie Covid-19 s\u00e9vit depuis fin 2019 et a \u00e9pargn\u00e9 peu de pays \u00e0 travers le monde. D\u00e8s les mois de f\u00e9vrier et mars 2020, les chercheurs se sont mis en qu\u00eate de solutions th\u00e9rapeutiques efficaces. Sans \u00eatre chercheur, le Pr\u00e9sident du Madagascar a m\u00eame propos\u00e9 un \u00abrem\u00e8de miracle\u00bb l\u2019Artemisia vendu \u00e0 d\u2019autres pays africains avec le slogan \u00abLa potion gilet pare-balles dans la guerre contre le coronavirus\u00bb. Au-del\u00e0 de cette anecdote, il faut \u00e9voquer le probl\u00e8me de l\u2019hydroxy-chloroquine promue par Didier Raoult de Marseille durant de longues semaines au fi de toute r\u00e8gle de recherche scientifique. Didier Raoult a donn\u00e9 de faux espoirs \u00e0 des milliers (voire des millions) de personnes (dont le Pr\u00e9sident Trump aux Etats-Unis) avec des arguments fallacieux.<\/p>\n

Plusieurs pays africains se sont empress\u00e9s de commander des tonnes de ce produit. Ce chercheur a \u00e9rig\u00e9 en \u00abdogme\u00bb ce traitement (sans v\u00e9ritable preuve scientifique de qualit\u00e9). On peut r\u00e9sumer son attitude en une phrase: \u00abCroyez-le, puisque c\u2019est moi qui vous le dit\u00bb. D\u2019autres scientifiques europ\u00e9ens et am\u00e9ricains ont suivi le chemin inverse, celui du \u00abbon doute\u00bb et ont mis en place des \u00e9tudes de bonne qualit\u00e9 m\u00e9thodologiques. Parmi toutes les \u00e9tudes men\u00e9es sur des milliers de patients, aucune n\u2019a confirm\u00e9 l\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019hydroxy-chloroquine, ce qui a amen\u00e9 la food & Drug Agency am\u00e9ricaine \u00e0 recommander l\u2019arr\u00eat de la prescription de cette mol\u00e9cule en l\u2019absence de b\u00e9n\u00e9fice \u00e9vident (par rapport aux risques \u00e9ventuels)[6]<\/strong><\/sup><\/span>. C\u2019est le \u00ab bon doute \u00bb qui nous\u00a0\u00a0 permettra de mieux traiter les patients atteints de Covid-19.<\/p>\n

3. Le doute et les patients<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n

Partager les \u00abbons doutes\u00bb avec les patients est la principale et la plus difficile d\u00e9marche \u00e0 accomplir. La relation m\u00e9decin-patient a toujours \u00e9t\u00e9 teint\u00e9e de paternalisme. Le m\u00e9decin d\u00e9tenteur de \u00abv\u00e9rit\u00e9 scientifique\u00bb propose \u00e0 un \u00abpatient candide\u00bb une prise en charge. Mais cette situation \u00abconfortable pour les deux est en train d\u2019\u00e9voluer. Le patient-acteur de sa sant\u00e9 devient une r\u00e9alit\u00e9. Le patient n\u2019h\u00e9site pas \u00e0 aller sur internet pour se renseigner sur sa maladie et les traitements \u00e9ventuels. L\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique des patients doit alors prendre une place croissante. M\u00eame si certains n\u2019acceptent pas les (bons) doutes du m\u00e9decin, ne sous-estimons pas les capacit\u00e9s de jugement des patients.<\/p>\n

L\u2019implication des patients ou du grand public dans la recherche scientifique avec comme corollaire la compr\u00e9hension et le partage du \u00abmauvais doute\u00bb ainsi que du \u00abbon doute\u00bb n\u2019est qu\u2019\u00e0 ses balbutiements. Les scientifiques doivent se mobiliser, s\u2019adresser au grand public et expliquer que le doute n\u2019est ni le scepticisme ni l\u2019immobilisme. Il s\u2019agit aussi de lutter contre les \u00ab infox \u00bb par des mesures de vulgarisation \u00e0 grande \u00e9chelle.<\/p>\n

R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/span><\/p>\n

1.<\/strong><\/span> Bernard Claude, Introduction \u00e0 l\u2019\u00e9tude de la m\u00e9decine exp\u00e9rimentale, 1865.
<\/em><\/p>\n

2.<\/strong><\/span><\/em> http:\/\/www.canalacademie.com\/ida6275-Le-doute-theme-de-la-seance-de-rentree-solennelle-2010-des-cinq-academies.html<\/em><\/a>
<\/em><\/p>\n

3.<\/strong><\/span> Slim K, Ganascia J-G, Vennat B. Good Doubt and Bad Doubt. J Visc Surg 2018; 155:435-437.
<\/em><\/p>\n

4.<\/strong><\/span> Wright JD. Robotic-Assisted Surgery: Balancing Evidence and Implementation. JAMA 2017;318:1545-7.
<\/em><\/p>\n

5.<\/strong><\/span> Slim K, Canis M. La chirurgie robotique. Peut-on (doit-on) nager \u00e0 contre-courant ? Presse Med 2017;46:557-60.
<\/em><\/p>\n

6.<\/strong><\/span><\/em> https:\/\/www.fda.gov\/emergency-preparedness-and-response\/mcm-legal-regulatory-and-policy-framework\/emergency-use-authorization<\/em><\/a><\/p>\n

Slim<\/strong> Karem<\/strong>
Chirurgien des h\u00f4pitaux au CHU de Clermont-Ferrand
Sp\u00e9cialit\u00e9 Chirurgie visc\u00e9rale et digestive
Chef de Service de Chirurgie Ambulatoire au CHU Estaing, Clermont-Ferrand<\/em><\/span><\/p>\n

Auteur:
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